Opieka instytucjonalna a prawa człowieka

Czyli dlaczego deinstytucjonalizacja jest niezbędna – uwagi na tle działalności rzecznika praw obywatelskich

Tekst autorstwa Katarzyny Sobańskiej-Laskowskiej, radczyni prawnej, pełniącej funkcję Pełnomocnika Terenowego Rzecznika Praw Obywatelskich we Wrocławiu, wykładowczyni Wyższej Szkoły Prawa we Wrocławiu i członkini Komisji Praw Człowieka przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych we Wrocławiu. 

Rzecznik Praw Obywatelskich od lat wskazuje na potrzebę przeprowadzenia w Polsce procesu deinstytucjonalizacji systemu wsparcia zarówno osób z niepełnosprawnościami jak i starszych. W tej kwestii, liczne wystąpienia kierowano do Prezesa Rady Ministrów, Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. W jednym z nich, Rzecznik podkreślił wydane dla Polski – we wrześniu 2018 roku – rekomendacje autorstwa Komitetu do spraw Praw Osób Niepełnosprawnych. Komitet ten, panującą w Polsce sytuację w obszarze deinstytucjonalizacji określił mianem „krytycznej stagnacji”. W odpowiedzi, Minister poinformował o rozpoczęciu prac nad opracowaniem strategii deinstytucjonalizacji i wyznaczeniu na ich koordynatora Ministerstwa Zdrowia.

Z uwagi na brak postępu prac, 28 września 2020 roku, skierowano kolejne wystąpienie do Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Jego przedmiotem była prośba o przekazanie informacji na temat realizowanych i planowanych przez Ministerstwo działań na rzecz zintensyfikowania procesu deinstytucjonalizacji systemu wsparcia, zgodnie z rekomendacjami Komitetu do spraw Praw Osób Niepełnosprawnych. Ponadto poproszono o wskazanie: 

1. organu, aktualnie koordynującego działania rządu w tym zakresie;
2. harmonogramu działań w celu wypracowania strategii, obejmującego wyznaczony czas na konsultacje społeczne, i przewidywany termin przyjęcia strategii;
3. zakładanych ram czasowych wdrażania uzgodnionych w ramach ww. procesu działań.

Do dnia przygotowania niniejszej publikacji nie wpłynęła odpowiedź w tej sprawie.

W tym kontekście warto przypomnieć, że Polska nigdy nie przeprowadziła procesu deinstytucjonalizacji. W naszym kraju nie doszło do odejścia od instytucjonalnych rozwiązań w zakresie zamieszkania na rzecz przyjęcia szerokiego wachlarza usług świadczonych w społeczności lokalnej.

W związku z tym, że usługi wspierające niezależne życie nie są w Polsce rozpowszechnione, skoncentruję się na naruszeniach stwierdzanych przez Rzecznika Praw Obywatelskich w placówkach o charakterze instytucjonalnym. Wierzę, że uwypuklenie problemów, które nierzadko można uznać wprost za poniżające traktowanie, będzie dodatkowym impulsem do rozwijania usług wspierających niezależne życie osób z niepełnosprawnościami. Wsparcie o którym mowa powinno być przeprowadzone w sposób zgodny z przepisami Konwencji ONZ o Prawach Osób z Niepełnosprawnościami.

Zasady podejmowania interwencji przez Rzecznika Praw Obywatelskich 

W pierwszej kolejności należy zaznaczyć, że aktywność Rzecznika Praw Obywatelskich opiera się przede wszystkim na systemie skargowym. Oznacza to, że każdy obywatel lub cudzoziemiec przebywający na terenie Polski, a także jego bliscy, mogą złożyć wniosek do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich opisując w nim swoje uwagi i zarzuty wobec danego podmiotu. W przypadku instytucjonalnej pomocy świadczonej na rzecz osób z niepełnosprawnościami, skargi dotyczą działalności domów pomocy społecznej, w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej oraz prywatnych placówek prowadzonych w ramach działalności gospodarczej. Niezwykle rzadko wpływają skargi na formy pozaplacówkowe. Powodem jest tutaj fakt, że w Polsce są one jeszcze mało rozpowszechnione, a ponadto dlatego, że beneficjenci pomocy nie zawsze wiedzą, iż mogą taką skargę do Rzecznika wnieść – pisemnie w formie listu, elektronicznie lub telefonicznie.

W oparciu o skargi indywidualne pracownicy BRPO przeprowadzają tzw. postępowania wyjaśniające, nierzadko łączone z badaniem sprawy na miejscu. Rzecznik może także podjąć sprawę z urzędu na przykład na podstawie niepokojących doniesień medialnych. Wszystkie te działania mają charakter reakcyjny, następują po powzięciu informacji o ewentualnych naruszeniach.

Warto podkreślić, że w 2008 roku, RPO wyposażony został w dodatkowe narzędzie umożliwiające działalność prewencyjną. Na skutek ratyfikowania przez Polskę Protokołu Fakultatywnego do Konwencji ONZ w sprawie zakazu stosowania tortur, nieludzkiego i poniżającego traktowania, powołano w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich specjalny zespół. Organ ten nazwano Krajowym Mechanizmem Prewencji (KMP). Jego zadaniem jest m.in. przeprowadzanie niezapowiedzianych wizytacji ekspertów krajowych we wszystkich rodzajach miejsc, w których przebywają osoby pozbawione wolności, w tym również w domach pomocy społecznej oraz prywatnych domach opieki. Liczba wizytacji jest jednak niewystarczająca w stosunku do potrzeb. KMP wizytuje także zakłady karne, areszty śledcze, szpitale psychiatryczne i zakłady poprawcze. W 2019 roku, Krajowy Mechanizm Prewencji Tortur przeprowadził wizytację w 15 podmiotach. Skontrolowano wówczas 2 zakłady opiekuńczo-lecznicze, 7 placówek całodobowej opieki i 6 domów pomocy społecznej.

Opieka instytucjonalna a prawa człowieka – najczęstsze nieprawidłowości 

Pandemia COVID-19 uwypukliła szereg negatywnych konsekwencji prowadzenia masowej, instytucjonalnej opieki nad osobami starszymi oraz osobami z niepełnosprawnościami. Dotknęły one zarówno osoby zamieszkujące tego typu placówki, jak i ich personel. W tego typu instytucjach istnieje wyższe prawdopodobieństwo zakażenia wirusem COVID-19. Z kolei szanse na otrzymanie niezbędnego wsparcia medycznego są znacznie mniejsze. Mieszkańcy takich ośrodków przebywają w dużej grupie, na zamkniętej przestrzeni, a pracujący personel niejednokrotnie przemieszcza się pomiędzy placówkami. Ogromnym problemem jest też pozbawienie osób mieszkających w ośrodkach kontaktów z najbliższymi. Ten ostatni czynnik powoduje dodatkowe poczucie osamotnienia i negatywny wpływ na ogólny stan zdrowia pensjonariuszy. Wadliwość instytucjonalnego systemu opieki w kontekście ochrony praw człowieka nie została ujawniona jednak dopiero w związku z wybuchem pandemii. W oparciu o badane sprawy można wymienić kilka głównych i najbardziej powtarzalnych nieprawidłowości opieki instytucjonalnej w kontekście podstawowych wolności i praw człowieka.

Jednym z nich jest stosowanie przymusu bezpośredniego w placówkach całodobowej opieki. Weźmy za przykład stwierdzenie, że w przypadku osób mających problem z utrzymaniem pozycji siedzącej, w celu zabezpieczenia ich przed zsunięciem się czy upadkiem, stosuje się pasy stabilizujące zakładane na wózek inwalidzki. W tym aspekcie postuluje się, aby tego typu działania były poprzedzone wyraźnym zaleceniem lekarskim i odnotowane w dokumentacji medycznej mieszkańca.

Inny stwierdzony problem jest używanie w placówkach całodobowej opieki pasów zabezpieczających unieruchamiających pensjonariuszy domów w łóżkach. Jest to działanie nielegalne, ponieważ w świetle przepisów ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku, o ochronie zdrowia psychicznego, użycie przymusu bezpośredniego poza szpitalem psychiatrycznym dozwolone jest jedynie w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej, domach pomocy społecznej lub w dowolnym miejscu przez uprawnione podmioty (np. Policja). W sytuacji uzasadniającej zastosowanie przymusu bezpośredniego, np. w przypadku gdy mieszkaniec zagraża życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, czy też gwałtownie niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jego otoczeniu, jedynym rozwiązaniem jest wezwanie pogotowia ratunkowego.

Do Biura RPO wpłynęła także skarga mieszkańca domu pomocy społecznej dotycząca zabrania mu na cały dzień wózka inwalidzkiego. Sprzęt został odebrany przez pielęgniarza rzekomo pod pretekstem umycia. W rezultacie jednak pensjonariusz nie miał możliwości, aby wyjść z pokoju. Po zbadaniu sprawy okazało się, że pensjonariusz był osobą nadużywającą alkoholu, a zabranie wózka stanowiło dla niego formę „kary”. Nie było to oczywiście działanie właściwe i należałoby je raczej ocenić jako noszące znamiona poniżającego traktowania, naruszającego podstawowe prawa człowieka. Nie ulega wątpliwości, że alkoholizm mieszkańców całodobowych placówek opieki to dość powszechny problem. Szacuje się, że ok. 10% mieszkańców domu zmaga się z problemem alkoholowym. Zamiast jednak stosować opisane wyżej metody, filarem należytej opieki powinno być zapewnienie nieskrępowanego dostępu do psychologa oraz stałej, dobrowolnej terapii.

Ogromnym problemem jest również umieszczanie w całodobowych prywatnych placówkach opieki osób, które nie są formalnie ubezwłasnowolnione, a którym stan zdrowia nie pozwala na samodzielne i świadome zawarcie umowy. Wysoką nieprawidłowość stanowi także umieszczanie w placówkach osób ubezwłasnowolnionych, bez zgody sądu opiekuńczego. Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu już w 2012 roku, w sprawie Kędzior przeciwko Polsce (skarga nr 45026/07), stwierdził, że w sytuacji, gdy umieszczenie osoby w zakładzie opiekuńczym zostało spowodowane przez przedstawiciela ustawowego, bez dokonania kontroli jego prawidłowości przez sąd, zachodzi naruszenie art. 5 ust. 4 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, sporządzonej w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284 ze zm.). Zgodnie z art. 156 w związku z art. 175 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, opiekun prawny powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby lub majątku ubezwłasnowolnionego. Umieszczenie w domu pomocy społecznej, jak również w prywatnej, całodobowej placówce opiekuńczej, niewątpliwie należy do tych ważniejszych spraw, które wymagają zezwolenia sądu opiekuńczego.

Z kolei, w przypadku pierwszej kategorii osób, doszło do ujawnienia problemu o charakterze systemowym. Chodzi bowiem o przyjmowanie do placówek całodobowej opieki osób, które nie są formalnie ubezwłasnowolnione, ale znajdują się w stanie wyłączającym możliwość rozeznania sytuacji, w której się znajdują. Dotyczy to w szczególności przypadków, gdy do placówki trafia osoba dotąd sprawna, która na skutek nagłego pogorszenia stanu zdrowia wymaga całodobowej opieki, jednak nie kwalifikuje się zaś do hospitalizacji (często są to osoby właśnie po zakończonej hospitalizacji, np. z powodu udaru). Osoba taka znajduje się często w stanie psychicznym powodującym niezdolność do oceny sytuacji i podejmowania decyzji co do swoich losów. Niejednokrotnie nie ma z nią wręcz kontaktu na poziomie komunikacji słownej. W takim wypadku decyzję o umieszczeniu jej w placówce podejmuje osoba trzecia. Zazwyczaj jest to członek rodziny lub osoba bliska. Dość często zawierana jest wówczas umowa, w której oświadczenie woli pensjonariusza ma w istocie charakter fikcyjny, a co za tym idzie, obarczone jest tzw. kwalifikowaną wadą prawną.

Osoby działające w imieniu pensjonariusza nie są zaś w żaden sposób legitymowane – w świetle obowiązujących przepisów – do podejmowania decyzji w sprawie umieszczenia danej osoby w placówce całodobowej opieki. W szczególności – nie są przedstawicielami ustawowymi pensjonariusza, skoro nie jest on ubezwłasnowolniony i nie ustanowiono dla niego opiekuna. Podejmują zaś decyzję niezwykle istotną dla pensjonariusza. Decyzję o jego nowym miejscu zamieszkania. Nie można też wykluczyć, że decyzja taka podejmowana jest z naruszeniem interesu pensjonariusza, np. w celu uzyskania dostępu do jego mieszkania

Pożądane jest więc uregulowanie tej kwestii w powszechnie obowiązujących przepisach, np. poprzez wprowadzenie rozwiązań analogicznych do zgody zastępczej sądu opiekuńczego na udzielenie świadczenia zdrowotnego wyrażonej w trybie art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 125) czy zgody na umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym – art. 22 i 23 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r., o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn. Dz. U. z 2016, poz. 1245). Rozwiązania te obejmować powinny m. in. przyznanie członkom rodzin takich osób i innym osobom bliskim, legitymacji do występowania do sądów w sprawie umieszczenia w placówce.

W zakresie prawa do prywatności wpływają też skargi na przeglądanie szafek mieszkańców przez pracowników placówek. W obecnym stanie prawnym żadna ustawa nie zezwala na kontrolowanie rzeczy oraz pokoi mieszkańców bez względu na cel, jakiemu miałoby to służyć. Warto w tym miejscu odnotować też zagadnienie monitoringu wizyjnego. Instalowanie kamer z jednej strony służy niewątpliwie poprawie bezpieczeństwa w placówce, z drugiej jednak może stanowić ingerencję w prywatność mieszkańców, pracowników oraz innych osób znajdujących się na terenie obserwowanego budynku.

Od lat powtarza się też problem wprowadzenia ograniczeń związanych z samodzielnym wychodzeniem mieszkańców z placówek. Zdarza się nierzadko, że mieszkańcy mogą opuścić placówkę wyłącznie w towarzystwie członka rodziny lub opiekuna. Wyjście i powrót są odnotowywane w specjalnym zeszycie u portiera. Nie jest to rozwiązanie prawidłowe. Mieszkańcy powinni mieć możliwość codziennego dostępu do świeżego powietrza, jeśli nie ma ku temu indywidualnych przeciwwskazań zdrowotnych. Ograniczanie możliwości samodzielnego wyjścia na świeże powietrze i umożliwianie go wyłącznie pod opieką opiekunów lub członków rodzin jest wysoce niepokojące i nie znajduje podstaw prawnych. Jedynymi czynnikami branymi pod uwagę przy wydawaniu decyzji o możliwości samodzielnych wyjść powinny być: wola mieszkańca oraz stan jego zdrowia. Opinia o stanie zdrowia mieszkańca, stanowiąca podstawę do ograniczenia swobody w zakresie opuszczania placówki, powinna być sporządzona przez lekarza. Specjalistami upoważnionymi do wydawania takich oświadczeń są np. interniści, geriatrzy lub psychiatrzy psychiatrę, posiłkujący się w razie możliwości opinią psychologa. Dopiero w dniu 1 stycznia 2020 r. zaczęła obowiązywać nowelizacja ustawy o pomocy społecznej, zgodnie z którą opisywane powyżej ograniczenia, obligatoryjnie poprzedzone muszą być decyzją lekarską, dołączoną do dokumentacji mieszkańca.

Takich przykładów można wymienić niestety jeszcze wiele. Tym bardziej konieczne jest jak najszybsze zaplanowanie i przeprowadzenie procesu deinstytucjonalizacji na podstawie krajowej strategii, z określonym harmonogramem, wskaźnikami i instrumentami finansowania ich realizacji.

Artykuł jest częścią publikacji pokonwentowej: 5. Dolnośląski Konwent Osób z Niepełnosprawnościami “Deinstytucjonalizacja i dostępność”. Organizowanej przez Fundacja Eudajmonia